Wat heb je nodig voor een aanmelding?

Verwijzing | Voor het aanvragen van hulp bij MetMaya heb je een verwijzing nodig. Een verwijzing kun je gekregen hebben van je huisarts, specialist (bv. kinderarts), het sociale (wijk)team in jouw woonplaats of van SAVE.

Stap 1 – Gegevens kind/jeugdige
Stap 2 – Gegevens ouder/Verzorger/Gezag 1
Stap 3 – Gegevens ouder/Verzorger/Gezag 2
Stap 4 – Gegevens Huisarts en Gegevens Apotheek
Stap 5 – Aanvullende informatie
Stap 6 – Uploaden van relevante documentatie zoals gezinsplan, verslag diagnostisch/IQ- onderzoek, SAVE-rapportage

Velden met een * zijn verplicht

Ik ben*:

Aanvrager (Maak een keuze) *

*Voor het aanvragen van hulp bij MetMaya heb je een verwijzing nodig. Een verwijzing kun je gekregen hebben van je huisarts, specialist (bv. kinderarts), het sociale (wijk)team in jouw woonplaats of van SAVE.

Zonder verwijzing is een aanmelding voor hulp niet mogelijk

Gegevens kind/jeugdige

Stap 1 van 6

Stap 2 van 6

Gegevens ouder/ Verzorger 1 / Gezag

Heeft u gezag over het kind?

Stap 2 van 6

Stap 3 van 6

Gegevens ouder/verzorger 2 / Gezag

Heeft u gezag over het kind?

Stap 3 van 6

Stap 4 van 6

Huisarts

Apotheek

Stap 4 van 6

Stap 5 van 6

Beschrijf waar we je mee kunnen helpen.)
Is er al eerder hulp ingezet? *

Aanvullende informatie* Soms is het voor MetMaya handig om contact te hebben met de verwijzer voor aanvullende informatie over de aanmelding. Ga je akkoord dat wij eventueel de verwijzer benaderen wanneer we aanvullende vragen hebben?

Aanvullende informatie *

Stap 5 van 6

Stap 6 van 6

Bijlagen

Relevante documentatie zoals gezinsplan, verslag diagnostisch/IQ- onderzoek, SAVE-rapportage, graag hieronder toevoegen. Bestandssoorten die toegestaan zijn: pdf, doc, docx, rtf, txt | U kunt max. 10 MB aan bestanden uploaden.

Gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s) of jeugdige (vanaf 16 jaar) hebben toestemming gegeven om de hierbovenstaande informatie vast te leggen in een dossier. Bij een aanvraag opent MetMaya standaard een cliëntdossier. Daarin komt de informatie die nodig is om te beoordelen of wij een passend aanbod hebben bij de hulpvraag. Als blijkt dat wij geen hulp gaan verlenen vanuit MetMaya dan sluiten we dit cliëntdossier, uiterlijk 4 weken na dit besluit.

Gegevens verwijzer

Is het sociale (wijk)team betrokken?

Bevestiging