aanmeldformulier clienten

Aanmeldformulier MetMaya

Wat heb je nodig voor een aanmelding?

Stap 1 – Gegevens kind (kind = iedereen onder de 18 jaar)
Stap 2 – Gegevens ouders/verzorgers
Stap 3 – Gegevens Huisarts en Verwijzer
Stap 4 – Reden van aanmelding
Stap 5 – Bestanden aanleveren

Het invullen kost ongeveer 10 minuten tot een kwartier. Velden met een* zijn verplicht.

Wij stellen de hulpvraag centraal en gebruiken daarom 1 aanmeldformulier voor zowel kind, jongere, gezin als verwijzer. Bij voorkeur vult het gezin dit formulier zelf in.

Velden met een * zijn verplicht

Ik ben*:

Maak een keuze *

Verwijzer, ik heb toestemming van het kind of gezin om door te verwijzen.

Ouder/verzorger

Jongere (ouder dan 16 jaar)

GEGEVENS KIND

Voor- en achternaam *

Geboortedatum *

BSN-nummer *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer kind/jeugdige

E-mailadres kind/jeugdige

Naam school kind/jeugdige

Plaatsnaam school kind/jeugdige

Stap 1 van 5

vorige stap

Stap 2 van 5

GEGEVENS OUDER/VERZORGER 1

Voor- en achternaam ouder/verzorger 1 *

Geboortedatum ouder/verzorger 1 *

Adres ouder/verzorger 1

Straat, huisnummer, postcode en plaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Is van kind/jongere *

GEGEVENS OUDER/VERZORGER 2

Voor- en achternaam ouder/verzorger 2

Geboortedatum ouder/verzorger 2

Adres ouder/verzorger 2

Straat, huisnummer, postcode en plaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Is van kind/jongere

Gezag *

Ouder/verzorger 1

Ouder/verzorger 2

Beide

Stap 2 van 5

vorige stap

Stap 3 van 5

HUISARTS

Naam huisartspraktijk

Naam huisarts kind

Naam apotheek

VERWIJZER

Bijvoorbeeld de huisarts, medewerker lokaal (wijk)team, GI etc.

Naam verwijzer *

Organisatie *

Functie *

Telefoonnummer *

E-mailadres

AGB

Stap 3 van 5

vorige stap

Stap 4 van 5

REDEN VAN AANMELDING

Als verwijzer al een plan heeft opgesteld - en reden van aanmelding staat hierin - dit graag als bijlage toevoegen. Dan volstaat hier: zie bijlage.

1. Wat is de reden van de aanmelding en wat is je hulpvraag? *

2. Is er al eerder hulp ingezet? Zo ja, door wie? En wat heeft jullie toen geholpen?

3. Wat zou je willen bereiken met de hulp van MetMaya?

Is iemand van jouw gezin al bekend bij MetMaya? *

Overige informatie of bijzonderheden die van belang zijn voor passende hulp. Bijvoorbeeld taal of levensovertuiging.

Aanmelding vanuit SAVE, is er een voogd waarmee we eerst contact moeten opnemen?

Stap 4 van 5

vorige stap

Stap 5 van 5

BIJLAGEN

Ouder/verzorger, jongere: voeg een foto of scan van de verwijsbrief toe.

Lokaal (wijk)team: om een passende match te kunnen maken ontvangen wij graag zoveel mogelijk informatie. Bijvoorbeeld rapportages van onderzoek of een plan van aanpak of gezins- of jeugdhulpplan. Graag de bestanden bijvoegen, het mogen er meer zijn.

je kunt de volgende bestandssoorten uploaden: .pdf, .doc, .docx, .rtf, .txt, maximaal 10 MB.

Bestanden toevoegen

Choose File

Aanvullende informatie

Soms is het voor MetMaya handig om contact te hebben met de verwijzer om aanvullende informatie over de aanmelding te vragen. Ga je akkoord dat wij de verwijzer benaderen wanneer we aanvullende vragen hebben? *

Nee

Bevestiging

Wat is je e-mailadres (voor bevestiging per mail) *

Opslaan gegevens in dossier

Nadat bovenstaande gegevens zijn ingevuld en verzonden leggen wij dit vast in een dossier.

Bij een aanmelding/verwijzing opent MetMaya altijd een cliëntdossier. Daarin verzamelen we de informatie die nodig is om te kijken hoe we op de best passende manier kunnen aansluiten bij je hulpvraag. Er is wet- en regelgeving die bepaald wie er toegang heeft tot het cliëntdossier. Je hulpverlener kan dit uitleggen.

Dank, uw gegevens zijn verzonden

Er ging iets mis tijdens het verzenden, probeer later nogmaals

Aanmeldformulier MetMaya

Ik ben*:

GEGEVENS KIND

GEGEVENS OUDER/VERZORGER 1

GEGEVENS OUDER/VERZORGER 2

HUISARTS

VERWIJZER

REDEN VAN AANMELDING

BIJLAGEN

Aanvullende informatie

Bevestiging

Opslaan gegevens in dossier

Privacybeleid

Tracking

Gebruikte cookies